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医保drg付费怎么计算(drg医保付费注意事项)

根据国家医保局DRG付费改革三步走的思路,在2021年必须启动实际付费。

就在昨天,国家医保局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知,明确指出在试点取得初步成效基础上,加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。

2021年底,DRG试点医院将正式实施DRG付费,与此同时,医保局DRG付费系统也正式向医院端开放了病例结算明细,明确DRG分组、权重、费率、DRG成本系数等内容,正式付费的神秘的面纱终于揭开了。今天就和大家一起读懂DRG结算明细。

医保drg付费怎么计算(drg医保付费注意事项)插图

大家可以通过医保局DRG系统中结算明细里的字段了解DRG结算相关信息(由于目前最终结算办法尚未定稿,以下解读主要是依据结算办法征求意见稿及DRG结算明细),比如基金类型、入组状态、病例结算类型、DRG支付标准、支付比例、月度预付金额等等,通过以上字段我们需要明确以下几方面内容:

医保drg付费怎么计算(drg医保付费注意事项)插图1

一、明确DRG结算范围:

基金类型包含职工、居民。但是生育保险患者如何结算?是否纳入DRG付费呢?这里就要明确哪些类型病人不纳入DRG结算,具体以下几类患者不纳入DRG结算。同时目前DRG结算的仅为统筹基金(结算明细中称为“基本医疗支付金额”),大额基金不纳入DRG结算。

医保drg付费怎么计算(drg医保付费注意事项)插图2

其中费用极低病例是指住院总费用低于DRG支付标准30% (含30%)的入组病例;

费用极高病例是指住院总费用高于DRG支付标准3倍(不含3倍)的入组病例。

部分费用极高病例不纳入DRG结算主要体现在病例结算类型字段中“按特殊费用极高组”,这类病人目前仍按项目结算。

二、明确按最低权重结算情况:

最低权重支付是指在某些特定情况下,权重按照0.1进行支付,三级医院支付标准为1489元;二级医院支付标准为1183元。

针对入组状态为“入组”的患者:当出现超时上传时(出院结算后超过10天上传结算清单),则按最低权重进行支付。

针对入组状态为“未入组”的患者均按照最低权重进行支付,造成未入组有三种情况。第一是数据未匹配导致未入组(医保结算清单未上传或者截止到DRG月度结算时仍未上传)、其次是病案质量导致未入组、最后是分组器返回未入组(0000组、QY组)。其中最常见的是分组器返回未入组,尤其是QY组,应引起高度重视。

三、明确按权重为1结算的情况:

不稳定组暂时按照权重为1进行月度结算。不稳定组是指组内病例为10例以下,当年末组内病例数超过10例后,重新计算权重值,确定付费标准。目前不稳定病组有FB19心脏辅助系统植入、FF11外周动脉人工/自体血管置换/搭桥手术伴严重合并症或并发症、JC11颜面及其他皮肤、皮下组织成型术伴严重合并症或并发症等DRG组。

四、明确DRG结算基金的计算:

DRG结算基金在公示明细中的字段为“月度预付金额”。月度预付金额是根据公式计算得出,该公式为

医保drg付费怎么计算(drg医保付费注意事项)插图3

公式看上去挺复杂的,以下就以两个例子帮助大家进行理解。

医保drg付费怎么计算(drg医保付费注意事项)插图4

第一个例子,一位居民医保患者,入组非基础组NA19,其费用及各项基金支付额如上图所示。

1、确定NA19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=2.74*13920*1.07=40823元;

2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/(政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线)=8398/(46673-22102-1438-840)=37.67%,注意进入大额范围费用仅是针对职工患者,居民的大病支付跟公式中进入大额范围费用没有关系!

3、计算该病人(居民)DRG基金支付=(DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线)*该患者综合报销比例=(40823-22102-1438-840)*37.67%=6194元

第二个例子,一位职工医保患者,入组基础组GE19,其费用及各项基金支付额如上图所示。

1、确定GE19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=0.88*13920*0.85=10394元,注意对于基础组DRG成本系数为0.85;

2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/(政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线)=5520/(13506-5707-406-1833-0)=99.28%;

3、计算该病人(职工)DRG基金支付=(DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线-进入大额范围费用)*该患者综合报销比例=(10394-5707-406-1833*99.28%=2430元。

五、明确医院存在盈余及亏损情况:

当统筹基金金额大于月度预付金额时(不含清算),说明医院得到的补偿较按项目结算低,即出现亏损;当统筹基金金额小于月度预付金额时,说明医院得到的补偿较按项目结算高,即出现盈余;上述第一个居民例子最终情况是按项目结算时为8938元,最后按DRG结算得到的金额为6194元,即出现亏损,同样第二个例子也是出现亏损。

如何看懂医保结算明细将是DRG实际付费中重要的环节,他能清晰的指出医院在DRG运行过程中存在的问题,提升医院应对能力!

最后,由于各地医保政策不同,此文仅供参考!

文章来源:智慧医数,归原所有。

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